Sức ép cho Quỹ Bảo hiểm y tế từ khám chữa bệnh thông tuyến Leave a comment

Thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam năm 2021, Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán hơn 8.500 tỷ đồng cho 1,76 triệu lượt bệnh nhân khám chữa nội trú bảo hiểm vượt tuyến tỉnh. Năm 2020, bảo hiểm chi trả hơn 2.300 tỷ đồng cho hơn một triệu lượt bệnh nhân.

Bà Nguyễn Thị Thanh Hà, Trưởng phòng Chế độ BHYT, lý giải chi phí tăng lên là bình thường, bởi chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm thanh toán bình quân ở tuyến trên luôn cao hơn tuyến dưới, năm trước cao hơn năm sau. 2021 là năm đầu tiên chính sách thông tuyến có hiệu lực, chi phí điều trị nội trú trái tuyến tỉnh được bảo hiểm thanh toán 100% thay vì 60% như trước đây, cộng với những tác động lớn của đại dịch.

Theo bà Hà, đợt dịch tác động khiến số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2021 giảm 24,5% so với năm trước đó. Chi phí thanh toán bình quân cho lượt điều trị nội trú có xu hướng giảm nhẹ, song có đến 69% cơ sở y tế tuyến tỉnh chi phí bình quân BHYT cho người bệnh nội trú tăng hơn năm 2020.

Năm đầu tiên thực hiện chính sách thông tuyến tỉnh trong điều trị nội trú bằng BHYT ghi nhận lượt nội trú trái tuyến tăng mạnh ở tất cả các vùng, như Trung du và miền núi phía Bắc tăng 300%, Đồng bằng sông Hồng, Bắc Trung Bộ và duyên hải miền Trung tăng khoảng 100%; Đông Nam Bộ giảm nhẹ do ảnh hưởng của dịch.

Ba tháng đầu năm, nhịp sống dần bình thường, người dân quay trở lại các bệnh viện khám chữa nên lượt nội trú trái tuyến cả nước tăng trên 5% so với cùng kỳ năm trước. Cụ thể tuyến huyện trên 42%, tuyến tỉnh gần 53% và trung ương trên 5%.

Chính sách thông tuyến tỉnh giúp người dân thuận lợi khi điều trị nội trú, nhưng cũng tạo nên những áp lực trái chiều. Ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, phân tích do thuận lợi nên người dân chọn lên tuyến tỉnh bởi được hưởng nhiều quyền lợi dù bệnh viện tuyến huyện điều trị khá tốt. Các cơ sở khám chữa bệnh cũng muốn đưa nhiều người điều trị nội trú để tăng lợi nhuận. Hiện 100% chi phí điều trị nội trú bằng BHYT khi thông tuyến đều được thanh toán.

Ông Phúc dẫn chứng một số bệnh người dân có thể điều trị tuyến dưới, như đục thủy tinh thể vùng nhân ở người già, viêm thần kinh tiền đình, sỏi tiết niệu không đặc hiệu…; một số bệnh nhạy cảm với điều trị ngoại trú, có thể phòng ngừa nhập viện như đau vùng cổ gáy, viêm tá tràng, bệnh lý tăng huyết áp… Khảo sát tại 194 bệnh viện cho thấy nhiều cơ sở luôn duy trì tỷ lệ điều trị nội trú cực cao, tới 95-100% liên tục trong hai năm.

Thông tuyến giúp người dân dễ tiếp cận dịch vụ y tế, khám chữa tuyến trên theo nhu cầu mà vẫn được hưởng quyền lợi như đi đúng tuyến, tạo động lực để các bệnh viện nâng chất lượng phục vụ bệnh nhân, giảm tải cho tuyến trung ương. Tuy nhiên người bệnh nội trú khi chưa thực sự cần thiết, tốn tiền do chi phí bình quân tại y tế tuyến trên, dễ gây quá tải cho y tế tuyến tỉnh. Tăng thông tuyến cũng không tốt với chính sách quản lý của nhà nước, khi chỉ số thống kê y tế không phản ánh đúng nhu cầu khám chữa bệnh, làm tăng chi phí từ Quỹ BHYT…

Những áp lực này từng được đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam dự báo từ trước khi chính sách có hiệu lực. Theo ông Phúc, xu thế của thế giới là tăng điều trị ngoại trú hoặc từ tuyến dưới, chăm sóc sức khỏe ban đầu để giảm mọi chi phí về sau chứ không phải tập trung điều trị nội trú. Việt Nam thì ngược lại, tỷ trọng giữa điều trị nội và ngoại trú năm 2020 là 60/40 và giờ chênh lệch tới 70/30, trong khi những năm trước đó tỷ lệ là 50/50.

Điều trị nội trú gia tăng gây tốn kém chi phí mọi mặt, khi một bệnh nhân nằm viện kèm theo người nhà thăm nom, chăm sóc, kéo những chi phí khác của xã hội tăng theo. Tình trạng mất cân bằng số lượng nhân viên y tế tuyến dưới với tuyến trên càng trầm trọng, tạo chênh lệch chất lượng khám chữa bệnh của cơ sở y tế các tuyến.

“Với đà này, tỷ lệ điều trị nội trú BHYT tuyến tỉnh sẽ còn tăng mạnh thời gian tới, chi phí thanh toán từ Quỹ tăng lên, gây áp lực lớn cho hệ thống, nhất là sau thời gian dịch bệnh được khống chế và bệnh nhân đi khám trở lại”, ông dự báo và cho rằng cần có những chính sách điều tiết hợp lý.

Hai ngành bảo hiểm xã hội và y tế đã ban hành khá nhiều quy định quản lý chế độ thông tuyến, hướng dẫn trong chẩn đoán, điều trị để bệnh nhân đến khám chữa cần thiết phải nội trú mới cho vào, tránh lạm dụng bệnh không đến mức vẫn đưa vào nội trú.

Nghị định quy định về điều kiện nhập viện mà hai bên đang xây dựng sẽ chỉ rõ những trường hợp nào được nội trú và cần điều chỉnh ra sao. Nhiều chuyên gia an sinh thế giới cũng khuyến cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bộ Y tế, rằng tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú ở Việt Nam đang rất cao và đề nghị nên có quy trình nhập viện cụ thể. Điều này để đảm bảo người bệnh cần thiết điều trị nội trú chứ không phải ai cũng có thể đưa vào.

“Cần tăng cường hệ thống y tế cơ sở, điều trị tại tuyến huyện. Những trường hợp nặng, cần thiết thì mới lên tuyến tỉnh hoặc trung ương, giảm tải cho các bệnh viện phía trên cũng như tiết kiệm chi phí cho gia đình và xã hội”, ông Phúc khuyến cáo.

Từ 1/1/2021, người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh không đúng tuyến – nghĩa là không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, không có giấy chuyển tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh, nếu được chỉ định và điều trị nội trú, thì chi phí sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 100% theo mức hưởng của nhóm đó, thay vì 60% như trước đây. Quy định này không áp dụng cho khám chữa bệnh ngoại trú.

Hồng Chiêu